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實證護理簡介及資源

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發表於 2014-4-23 11:21:50 |顯示全部樓層
實證護理簡介及資源



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Why do we need evidence-based   nursing ?

   多數醫護人員 :

 不太瞭解最新證據

 不太確定目前的照護措施是否合適及有效  不太清楚到那裡找證據

 無法將證據運用到臨床照護中

   照護應以不傷害為首要原則 First, do no harm!!    大量研究結果未經統整 ( 量性及質性 )    提昇臨床護理人員對文獻及證據的覺察    促進研究結果在臨床照護的運用    醫護專業責任的重視

   促進病人的知識及參與自身照護之決策

   確定照護成效及達到預期病人結果 , 提昇護理照護品質

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實證對醫療照護的改變

   混合型荷爾蒙補充療法緩解婦女更年期症狀

   美國國家衛生研究院 (NIH) 研究指出長期使用可能

會提高乳癌、心血管疾病及中風等風險

   銀杏 : There is no convincing evidence that

Ginkgo biloba is efficacious for dementia and cognitive impairment ,,.

   Cochrane Database of Systematic Reviews 2009    並無法由實驗證明銀杏可促進健康老年人的記憶力

(JAMA, 2002)

   不能因為無副作用就代表有療效

還可不可以吃 ?

   Foley care

   Solutions for Wound care

   評估失智老人憂鬱:康乃爾失智憂鬱量表

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源起

   英國流行病學家 Archie Cochrane

(1909-1988)

   1993 成立Cochrane collaboration

   國際間已有太多研究結果及文章,但缺乏統整的資料    建議發展醫療照護相關的系統性文獻回顧    提供醫療人員臨床照護相關研究證據

實證醫學的開始

Now: 實證 everything

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實證知多少?

   諸多醫學中心推行實證醫學多年    醫學中心護理部陸續推行實證護理

   衛生署 2009 年全國性培育實證護理種子    全聯會及護理學會近兩年辦理實證護理競賽    2011 年 9 月「台灣實證護理學會」成立    越來越多臨床護理人員具備實證能力    護理教育準備好了嗎 ?    你與我準備好了嗎?

   學生準備好了嗎?                與臨床接軌 ?

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Evidence

Literature

EBP

Experience

Expert

Expectation

Patient

以 現 有 的最佳證據及實務經驗,作為臨床照護決策 依 據,並重視個人及家庭的價值與喜好的照護

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實證護理與實證醫學不同處

   護理照護問題有些 無法用隨機控制試驗方式 得到

答案

   注重 量性 及 質性 研究的證據    強調病人的需求

   須考量健康照護資源有多少

   台灣護理研究文獻有限,故常須搜尋英文期刊文



   有些護理問題還沒有文獻證據, 找不到答案    研究文獻有限 ,證據不足 : 現有的最佳證據

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Why EBN?

• 提昇護理照護品質

• 提昇臨床護理人員對文獻的覺察

• 協助護理人員判斷什麼是『正確的』、『對臨床有幫

助的』文章

– 中英文研究文章、評論文章

• 改變護理人員找答案的習慣培養實證思維

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如何提供病人具實證基礎的護理照護 ?

提供的照護是否有實證依據 ? 用實證的思維來找答案

改變傳統我們找答案的方式及習慣

實證護理的五大步驟

1. 提出一個可回答的臨床問題或病人問題 (PICO) 2. 有系統的搜尋所有相關研究證據 3. 評讀文獻中的研究證據

4. 整合現有最佳證據做臨床照護決策 , 並執行實證基礎的照護措施 5. 評值執行結果

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Five steps of EBN (5A)

STEP 1 Ask an answerable clinical question

STEP 2 Acquire the best available evidence

STEP 3 Appraise the validity and usefulness of evidence

STEP 4 Apply to patients

STEP 5 Audit the result

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5 steps of Evidence-based practice











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Picture from: http://www.ebbp.org/steps.html

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實證五步驟範例

1. 提出一個可回答的臨床問題或病人問題

    臨床導向:臨床照護反思

    臨床背景資料:本院及本單位的問題現況

    由文獻分析找出問題的答案,彌補現有知識的空缺     PICO及MeSH terms     Example:

keywords       MeSH terms

P opulation/problem       older adult

dementia

older people, elder, elderly Alzheimer’s disease

I ntervention/issue        music          Music therapy, music listening C omparison             usual care

O utcome                agitation        Agitated behavior, behavioral

problem, BPSD

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證據來源

   專家意見 ( 綜論、教科書、評論)    各別研究結果

   系統性文獻回顧

    統合多個研究結果之證據     與研究知識較接近

   臨床指引

    研究證據已轉成臨床建議     與臨床及病人較貼近

   實證結論 (evidence summary)

中文、英文都重要

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2. 有系統的搜尋所有相關證據

    提昇臨床醫護人員對文獻的覺察

    使用 PICO 關鍵字 : 運用相關的關鍵詞及合適的搜尋策略     有效分工並兼顧不同背景成員的興趣     Top Down 搜尋,你認識這些資料庫嗎?

    實證結論 (synopses, summaries)?

   UpToDate, ACP Journal Club, TRIP, DARE …

    指引 ?

   NGC, JBI, NICE, RNAO, 衛生署護理指引草案 , 健保局 , 國衛院 …

    系統性文獻回顧 ? Cochrane,JBI,…     Pubmed, CINAHL,PsycINFO      我們有那些資源 ?

    判斷合適且須要閱讀的文獻

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14

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Where do we find the answers? 5S

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認識資料庫

   臨床照護指引資料庫

   中文指引 : 衛生署照護處、萬芳醫院、北榮癌症指引計畫    全聯會及陽明大學翻譯 JBI 指引

   National Guideline Clearinghouse(NGC) :

www.guideline.gov

   JBI

   RNAO : www.rnao.org

   系統性文獻回顧資料庫

   Cochrane : www.cochrane.org

   JBI : www.joannabriggs.edu.au/pubs/systematic_reviews

   綜合資料庫

   SUM search ( 萬芳實證醫學中心 http://www.wangfang.gov.tw/ebm)    EBSCO host    ProQuest

   ScienceDirect

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    西文醫護資料庫

   CINAHL ( 護理類 ) : www.cinahl.com

   PubMed (Medline)( 醫學類 ) : www.ncbi.nlm.nih.gov    EMBASE ( 生物醫學及藥學類 ) : www.embase.com

   PsycINFO ( 心理學及心理健康類 ) : www.apa.org/psycinfo

   Ovid

    中西期刊論文 、 碩博士論文

   CEPS 思博網 ( 中文電子期刊 ) : www.ceps.com.tw/ec/echome.aspx    中華民國期刊篇目索引影像系統 :

readopac2.ncl.edu.tw/ncl3/index.jsp

   HINT 醫學衛生研究資訊網: www.hint.org.tw/resource.htm    中文電子學位論文 : www.cetd.com.tw/ec/index.aspx    台灣國家衛生研究院實證臨床指引平台

    EBP 電子期刊

    EBM online

    EBN                                     大海中撈魚     魚缸內撈魚

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是否每篇發表的研究結果都值得相信?

   刊登在國際知名且排名高的期刊(SSCI or SCI)?    作者及研究團隊學術背景及聲譽高?    研究結論與你的認知相同?    研究文章少錯誤?    研究人數多?

   研究設計方法等級較高?    ??

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3. 評讀文獻中的研究證據

    瞭解研究設計方法

    選擇文獻評讀之證據等級系統 ( Level of evidence)

    選擇評讀工具

系統性文獻回顧

(systematic review)

隨機控制試

驗 (RCT) 世代研究

(cohort study) 個案控制研究

(case control study)

個案研究或個案報告

(case series & case report)

專家意見

(expert opinion)





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評讀具備的能力

   能閱讀英文文獻

   能正確評定 證據等級 (JBI, 美國, Oxford)    能正確使用 評讀工具 (JBI, CASP…)

 (V)能正確評讀效度  (I)能正確評讀效益

 結果的重要性

 統計及臨床的意義

 (P)能評估其臨床的適用性

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JBI 證據等級系統

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Level of evidence

EBM level of evidence

( 美國健康照護政策及研究部 )

實證

controlled trials, RCT) 對照所作之統合分析 (Mata-analysis)

I b   至少由一組有良好之隨機化及控制組 (RCT) 之實驗研究

II a   有控制組 , 但不屬於隨機化

實證研究

III   由描述性之實證研究 , 如 : 比較方法 , 相關問題之探討 , 或個案報告

IV   由專家會議所發表之報告或專家之意見

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級別                           描   述

I a   收集若干較具規模具有隨機取樣及控制組 (randomized

II b   至少有類似或接近完整之實驗方法 (quasi-experimental study) 之

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4. 整合現有最佳證據做臨床照護決策,

並執行實證基礎的照護措施

    整合現有最佳證據做臨床照護決策:

    統合文獻評讀結果

    專家經驗 (醫療專業團隊)     病人的意願

    醫院及單位的現況、環境、資源

    改變的合適性(缺乏本土資料,證據或措施建議可能不適合國人)

    執行實證基礎的照護措施     宣導、單位測試、全面執行

5. 評值執行結果

    評值進行五步驟的過程

    以可測量的工具評值照護改變的成效     修訂照護措施

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23

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最新證據怎麼說?

傷口清潔使用的溶液?

   西方國家最新證據的建議: 水龍頭可生飲的水

可用來清潔傷口

   最新的證據是否適合用在台灣?

   有無取代品:生理食鹽水、蒸餾水、礦泉水、

煮沸過的水?

   實際運用時須考量:

   成本及資源有多少?

   環境:醫院、護理之家或居家個案?    病人的狀況:健康、營養、傷口屬性等

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目前台灣實證中心資源

   國家衛生研究院

    實證臨床指引平台http://ebpg.nhri.org.tw/

   萬芳醫院實證醫學中心(2001)

http://www.wangfang.gov.tw/ebm

   衛生署推動區域以上醫院實證醫學計劃(2002)

 網路平台(彰基、萬芳、慈濟、長庚、榮總、高醫大、中

醫大…)



各大醫學中心 ( 實證醫學中心 、 實證護理中心 )

   台灣JBI實證護理中心(陽明大學護理學院)(2004)

http://www.ym.edu.tw/son

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台灣實證健康照護中心

   The Taiwanese Centre for Evidence-based Health Care: An affiliate centre of Joanna Briggs Institute, Tzu Chi College of Technology, Taiwan

   2009成立(澳洲JBI實證中心台灣分部)

   目的: 辦理教育訓練、推動實證研究與應用

   http://na.tccn.edu.tw/ezcatfiles/na/img/img/635/index.ht

ml ( 進學校護理系網頁 )

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東 區 團 隊 發 展

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指 引

衛生署98~100年度

「實證護理工作模式與繼續教育推動計畫」 北、中 、 南 、 東已發展之指引草案

    成人失禁病人皮膚炎之預防與處置之臨床指引

    兒科急診使用Chloral Hydrate 鎮靜成效與安全臨床指引     成人癲癇患者用藥安全     老人憂鬱評估及篩檢指引     實證老人運動衛教指引

    臨床指引:社區憂鬱老人自殺行為之評估及篩檢     建構臨床照護指引草案-傷口清潔溶液、壓力與技術     居家護理機構護理主管領導管理能力研究     兒童執行不施行心肺復甦術(DNR)臨床指引

    建立本土之臨床指引模式:虛弱老人壓瘡之預防與處置     建構臨床照護指引草案--預防醫院內跌倒事件     建立本土之臨床指引模式:人工氣切造 瘻口護理

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(

)

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    住院老人急性疼痛處置之臨床指引     接受緩和療護之癌末兒童疼痛照護     留置導尿管的照護

    乳癌病患初期接受化學治療照護指引     成人使用氣管內管口腔護理指引

    癌症治療引發口腔黏膜炎之照護指引     建構臨床照護指引草案--移除導尿管     改善老年病患參與照護過程之措施

    成人使用血管導管裝置臨床照護之臨床指引     長期照護機構經營成本分析研究     剖腹產婦女手術後進食照護指引     鼻胃管病人的照護注意事項     老人尿失禁照護指引

102.5.3 15:30-17:30 慈濟技術學院護理系學生實證護理競賽 102.11.29-30 全國實證護理競賽

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EBP 對台灣護理人員的挑戰

98.5 衛生署照護處建議

未來 EBN 將列為新進護理人員基本訓練

• 知識及技能

–   增加實證護理的知識及技能 –   加強閱讀西文文獻的能力

–   加強研究設計方法及評讀之知識 –   加強搜尋研究資料及證據的能力

–   參加相關教育訓練 、 在職教育 、 研習會

• 機構及主管方面

–   增加相關設備:電腦 、 書籍 、 期刊 、 經費 –   提供時間

–   主管單位的支持及推行

–   成立推動小組 、 文獻評讀小組

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實證新思維

• 改變過去找答案的習慣

• 增加對文獻資料的敏感度 ( 中文及西文 )

• 能考量臨床的現況及資源及病人的需求 , 運

用合適的證據來改變臨床照護

• 未來的世界沒有標準答案,要學習的是:

用有效率的方法來找答案

期望 :

• 增加英文閱讀的能力

• 形成閱讀實證資料的小組 ( 種子帶領 )

• 臨床護理人員 : 成為實證的使用者及執行者 • 護理教師及研究者 : 教導學生成為實證的使用者

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