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常見末期病患之生理問題與處置

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發表於 2013-2-13 12:11:12 |顯示全部樓層
















常見末期病患之生理問題與處置


2
?疼痛問題與照護
?口腔問題與照護
?腸胃道系統問題與照護
?呼吸系統問題與照護
?水腫問題與照護
?神經系統問題與照護
?全身性問題與照護

3
疼痛問題與照護

4
前言
?強調「整體痛」的觀念,將疼痛減至最低
?以關懷為主、尊重生命尊嚴及病患權益
?重視生命品質
?透過醫療團隊合作,提供多元化的全人照顧
?讓病患免除身體痛苦及心理威脅,而平靜、
安詳、有尊嚴度過每一天的生活










































5
–Melzack & Wall 於1965年 提出「疼痛門戶控制
理論」,談到大腦是控制疼痛感受的門戶,當
接受訊息後即可發揮下列三類功能:
?知覺辨識 (Sensory Discrimination) 的功能:大腦會分
辨疼痛刺激之時間、空間、位置及強度。
?動機情感 (Motivation Affect) 的功能:能夠指出不舒
服或不愉快,而採取行動以減少這些厭惡的刺激。










































6
–Twyross & Lack (1983) 提出整體痛的概念 (The
Concept of Total Pain)。治療癌痛要有整體痛的
觀念,於評估及治療時必須包括生理、心理、
社會及靈性等層面。
–圖5-1說明影響疼痛知覺的因素
–表5-1問題指引說明了影響疼痛評估的因素。










































7











































8











































9
?癌痛一般是持續性的,並有惡化之傾向,
也會因腫瘤擴展與浸潤而產生新的疼痛,
於是造成精神上、肉體上的疲勞,甚至會
引起精神混亂和恐懼感。
?醫護人員缺乏足夠的專業知識及能力做好
疼痛評估及控制。
?不良的疼痛控制不但病患沒有生活品質,
家屬更因照顧困難而造成各種心理及社會
問題。










































10
?大多數的病患均因疼痛而有焦慮和憂鬱。
?嚴重的疼痛影響睡眠習慣、家庭、工作、
生活滿意度和社會關係等,最後影響生活
品質。
?病患和家屬可能會因疼痛無法控制,而提
出終止治癒性或緩解性的治療。










































11
癌症疼痛的原因
–神經、血管,或淋巴管被腫瘤細胞所浸潤。
–神經受到腫瘤的壓迫。
–由於病理性的骨折而使神經通道瓦解。
–對疼痛敏感的組織(例如筋膜或骨膜)被腫瘤
浸潤或膨脹。
–中空內臟如小腸或輸尿管被阻塞。
–血管被腫瘤浸潤而阻塞,導致靜脈擴大或動脈
出血。
–由於癌細胞之生長導致的組織發炎、感染或壞
死。










































12
疼痛評估的原則
–接受病患對疼痛的描述
–謹慎評估病患疼痛
–評估每一個部位的疼痛
–評估病患疾病的嚴重程度
–評估其他影響疼痛的因素
–持續評估










































13
疼痛評估的時機
?當病患主訴有疼痛情形時,就應給予疼痛評估。
?在給予止痛藥物後,要依照每種止痛藥物的藥效
時間不同而調整評估的時間。
?在疼痛得到適當的處置後,第一天仍需每二小時
評估一次,第二天後每四小時評估一次。
?當藥物種類改變時,仍需依照藥物作用後的時間
去評估。
?若疼痛部位、性質改變時,則需重新執行「初步
疼痛評估」以了解病患疼痛之原因。










































14
疼痛評估的內容
–疼痛是一種主觀感受,因此在評估過程中,須
詢問病患一些問題或資料,透過觀察、審查病
歷紀錄、與有意義他人會談或來自健康照顧提
供者所提供之訊息,使評估更能有效及完整。
ABCDE簡易記憶法做為癌症疼痛評估與處置的
指引包括五項原則。











































15











































16










































17
疼痛評估量表
?視覺對比量表(Visual Analogue Scale;VAS)
–以10公分的橫線做為疼痛量表,左側端代表完全無疼痛,
至最右側端代表極度疼痛。
?口述量表(Verbal Description Scale;VDS)
–將疼痛以文字分為數個等級,由病患來表達最能代表自己
疼痛的等級。












































18
?數字分級量表(Numerical Rating Scale;NRT)
–將疼痛的程度量化為10分的評估工具,從"0"(完全無疼痛
)到"10"(最嚴重的疼痛)十個等級。
?臉部表情量表(Happy face and sad face scale)
–此方式用於幼兒或孩童之疼痛評估,笑臉為不痛,哭臉為
最痛,讓病童直接比出目前疼痛程度。













































19











































20











































21
癌症疼痛的治療原則
–癌症疼痛治療的目標是解除及預防疼痛,安寧
緩和療護強調整體痛的概念,以下為癌症疼痛
的治療原則:
?疼痛能夠得以控制。
?確認團隊有一致認知、技巧和態度來評估與處理疼
痛,並能在成員中相互溝通以達成共識。
?在病患主訴前,能察言觀色,取得詳細的病史,並
細心檢查病患,找出疼痛的原因。
?能正確掌握疼痛原因,多種疼痛在同一位病患出現
是常見之事,切莫以為全是癌症所致。
?不要忘記整體痛原則,生理(身體)的痛常常和心
理、精神社會、靈性等因素相關,必須全盤考量。











































22
癌症疼痛的藥物處置
?依照疼痛性質選擇適當藥物。
?依照疼痛程度給予適當藥物。
?藥物的合併使用,以加成止痛效果及減少副作用。
?選擇最方便且藥物療效最大、副作用最少的途徑。
?為了延後耐藥性,會混合使用麻醉性和非麻醉性藥物,
用1/2劑量作為起始劑量。
?小心生理性依賴的發展和停藥反應,要慢慢停藥。
?遵循WHO的3B原則。
–By the mouth(口服)。
–By the clock(定時給藥)。
–By the ladder(依三階梯方式給藥)。
?使用疼痛輔佐劑。
?絕不使用安慰劑。










































23











































24











































25
使用嗎啡類藥物的護理重點:
–留意病患肝腎功能的狀況。
–持續進行疼痛評估。
–監測病患對嗎啡類藥物的反應。
?疼痛程度:當病患疼痛減輕,到達完全無痛時,便需提高
警覺。
?意識程度:在嗜睡而可叫醒程度即應注意或調整劑量。
?呼吸頻率:當呼吸頻率小於每分鐘十次時,即應調整劑量
或作其他處理。   
?瞳孔大小:在弱光下瞳孔小於2mm時即需注意。
–評估病患的用藥情形。
http://www.pain-manage.org.tw/e-drug.htm










































26











































27
口腔問題與照護










































28
?口腔問題是末期癌症病患常見的問題。因
為口腔狀況所衍生出來的清潔、疼痛、營
養、身體心像等照顧上的問題,均影響著
病患的生活品質。

前言










































29
原因

?唾液分泌量的減少
?口腔黏膜的損傷
?脫水
?藥物
?情緒困擾










































30
治療方式
?儘可能去除引起口乾的因素及加強口腔內的濕潤程度。
?找出可能造成口乾的原因
–若有感染情形時,要積極處理;矯正脫水,必要時先給予點滴注
射。
?加強口腔內濕潤程度
–刺激唾液的分泌:
?嚼食無糖的糖果或口香糖。
?口含帶有Vit. C的錠劑。
?口含帶有柑橘酸(Citric Acid)的水果片。
?使用催涎劑(Sialogues)。
–維持口腔的濕潤:
?可以少量多次飲水。
?含冰塊。
?使用人工唾液。
?可使用中藥代茶。










































31
護理處置
–首先是口腔護理的再加強,以保持口腔清潔及
黏膜完整性。
–其他措施:
–維持病患所在環境的濕度。
–調整飲食型態:
?改以水份多之軟食替代之。
?避免食用太多乾燥的食品。
?口味不宜太重。
–不要攝取含酒精的飲料。










































32
味覺改變
–味覺改變(Taste Change;Taste Alteration)乃因疾
病或治療導致之味覺受損。又分為味覺敏感度
降低(Hypogeusia)、味覺感受錯亂(Dysgeusia)和
沒有味覺感(Ageusia)。
–最常改變的是對甜味及苦味的忍受度下降。











































33
治療方式
–飲食的調整:若食物太甜可加鹹味中和,如果
苦味則可加糖調和之。
–可在食物的色與香的部份做變化。
–刺激食慾。
–確實執行口腔護理為主。
–針對病患及家屬,可提供飲食的調理相關訊息
供參考。












































34
口腔異味
–口腔異味(Halitosis)指口腔或呼吸道發出的臭味
(Twycross, 1995)。
?原因
–口腔衛生習慣不良。
–口腔感染。
–口腔、耳、鼻、咽喉等組織受損。
–呼吸道感染所產生之分泌物量多。
–腸胃道功能受損所產生之異味,特別是在腸阻塞時。
–代謝性疾病引起。
–其他原因:抽菸、吃氣味重的食物等。










































35
口腔護理
–保持口腔內的良好狀況,包括移除斑塊和舌苔
、減少口臭、維持黏膜的完整。
–預防細菌在口腔內生長繁殖。
–緩和口腔疼痛和不適感,維持或增加由口攝入
食物的能力。
–預防口腔黏膜的損傷。
–減少心理的困擾、社交隔離。
–維持病患的尊嚴。










































36
?建議1天至少4次,三餐飯後及睡前。當病
患口腔粘膜已改變出現紅腫、潰瘍、乾燥
等情形時,則每2~4小時執行一次;口乾嚴
重時需2小時一次,口腔異味嚴重時則每小
時要執行口腔護理。











































37











































38











































39
?臨床常用的口唇潤滑劑
–可用橄欖油、石蠟油、K-Y Jelly、甘油+水(1:1)
、冷霜、凡士林及市售護唇膏等均可潤唇。
–口腔有潰瘍或傷口時,可合併使用2% Xylocaine溶
液及Kenalog 軟膏。
–粘膜乾燥者,平常時以噴霧器保持濕潤或口含冰
塊。










































40
腸胃道問題與照護










































41
常見症狀
?噁心與嘔吐
?吞嚥困難
?腹水
?消化道出血
?便秘
?腹瀉
?腸阻塞
?惡病質─食慾不振症候群










































42











































43
護理處置
?口腔護理
?環境安排:維持良好的通風或空調
?飲食安排:先讓病患禁食,或改以其他的
方式供給養分,以少量多餐的原則為主
?輔助療法:利用轉移注意力的方法輔助










































44











































45
護理處置
–當病患進食時將病患維持坐姿60~90度,進食後
最好採坐姿1~2小時以上,以預防食物的逆流及
吸入性肺炎,依病患吞嚥能力準備合適的食物

–由於病患進食量少,食物內容盡量優先選擇優
質蛋白質飲食,並採少量多餐、細嚼慢嚥,增
加營養的攝取量。











































46











































47
治療與護理處置
?藥物治療
–主要是使用利尿劑,需注意血液中的電解質變化。
?腹部穿刺術
–抽取腹水是可立即緩解腹水所產生的不適,也是營養流失的途徑
,並會造成更為嚴重的腹水,故仍主要以調整藥物,緩解腹水的
形成或對病患造成不適。
?腹腔靜脈分流術
–將腹腔的液體分流至上腔靜脈,對於非癌症引起的腹水能有效減
輕約75~85%,但對於癌症病患則沒有明顯的效果。
?若因嚴重腹水導致呼吸困難,除藥物的治療外,可採半坐臥減
少對橫膈的壓迫。
?除評估小便量外,應避免便秘的產生。
?進食方面建議少量多餐及避免攝取產氣類食物。
?指壓按摩。
BACK










































48
消化道出血
?癌症病患發生胃及十二指腸出血的原因通常為糜
爛、潰瘍及感染。
?經常使用NSAID類、類固醇及Aspirin類藥物。
?肝臟腫瘤、肝硬化及肝、門靜脈血管系統阻塞等
疾病所引起的食道靜脈曲張,若產生破裂情形則
會導致大量的吐血。
?下消化道出血原因包括腫瘤、腸道感染、痔瘡等
因素,也會發生於接受放射線治療及化學治療後
的病患。










































49
治療與護理處置
?輸血。
?使用抑制胃酸產生的藥物。
?內視鏡雷射治療或硬化治療(直接對出血點進行止
血。食道靜脈曲張破裂出血,可使用血管收縮素
(Vasopressin),或是插食道球(Sengataken-Blakemore
tube;S-B tube) 或做硬化治療止血)。
?直腸腫瘤出血,可用1%的明礬來止血。
?腹膜炎或直腸炎,則需使用類固醇類治療;假膜性
結腸炎,需用Vancomycine治療。










































50
?當病患出血時應注意生命徵象及外觀的變化,需先
臥床休息避免產生姿位性低血壓;若有喘的情形可
先給予氧氣使用。
?若預期病患於末期會發生不可避免的大出血,考慮
給予病患鎮靜劑以避免焦慮、害怕或是面對瀕死的
壓力。
?當病患正在出血時,家屬會感到驚嚇、不知所措或
是對未做處理而感到內疚等情緒反應,護理人員必
須鎮靜面對。首先需維持病患身體清潔,將尿布或
清潔出血的物品移到病房外。











































51











































52











































53
護理處置
?護理人員遇病患有便秘問題,應給予詳細的評估,
瞭解引起的原因,並給予適當的處置。
?鼓勵病患下床活動、散步、運動或腹部按摩,增加
腸蠕動促進排便。
?為建立及維持正常的排便,可依照過去排便習慣做
直腸刺激,衛教病患有便意感時應避免抑制排便。
?在飲食方面,病患最好維持水分、纖維質的攝取,
有助於腸胃道蠕動及增加糞便的體積。











































54











































55











































56
護理處置
?嚴重腹瀉時應先禁食,待症狀逐漸緩解後,建議先
從清流質飲食開始調整。
?若因感染導致暫時性乳醣?缺乏,此時應避免進食
牛奶類食物。
?持續腹瀉容易導致肛門口附近破皮,因為糞便殘存
於皮膚上會形成皮膚破損,因此平日解便後需用清
水清潔皮膚,再用凡士林擦拭預防破皮;若皮膚已
有發紅及浸潤情形,以輕拍的方式清潔皮膚,再用
氧化鋅藥膏擦拭保護局部皮膚,於下次清潔皮膚時
,需先用嬰兒油或橄欖油清除氧化鋅藥膏。










































57












































58
護理處置
?當病患有嚴重的腸阻塞時會出現嘔吐,甚至嘔吐
糞水,因此應隨時維持口腔清潔,消除異味。嚴重
的嘔吐可考慮使用鼻胃管引流。
?大多數腸阻塞病患需要禁食,需觀察抽血報告及
輸入、輸出量,注意有無水分電解質不平衡或脫水
症狀出現。
?部分性腸阻塞雖仍可維持排便功能,但由於腸道
能通過物體的直徑變小,故需使用軟便劑維持大便
的排出。一旦惡化為完全腸阻塞,就應避免軟便劑
的使用,以避免造成無法緩解的腹部絞痛。











































59











































60
護理處置
–以增加病患食慾或改善進食量為先,同時依病
患狀況及觀察其心理反應,隨時調整
–食物準備上多花些心思,增加病患想進食的慾
望,選擇食物應注重質的攝取,依照病患的喜
好作不同的改變,盡量避免產氣食物
–最好少量多餐,在兩餐間的點心可添加高營養
食品。
–有吞嚥困難的病患烹調方式可選用勾芡方式,
或是切碎、軟質或流質食品,方便病患的吞嚥
,每次食物量勿準備太多。










































61
–佈置一個溫馨舒適的進食環境也能增加食慾,
若是病患有傷口、惡臭、疼痛、口腔感染等問
題,則可於進食前30分左右換藥,或先給予止
痛劑改善疼痛。
–應衛教家屬,進食對臨終病患而言並非最為重
要,若強迫進食可能會引起病患很大的情緒反
應,如此才能減少病患的壓力。











































62
呼吸系統問題與照護










































63
常見症狀
?呼吸困難
?咳嗽
?咳血
?肋膜積水
?上腔靜脈症候群










































64
呼吸困難
原因:
?腫瘤阻塞氣管或支氣管
?藥物(如:Morphine)










































65
護理處置
–正確的評估病患的狀況
–病患的呼吸狀況。
–觀察皮膚的顏色。
–呼吸音的改變。
–病患的情緒反應是否焦慮、緊張。

–執行醫囑並評值成效,隨時與醫師討論
–藥物治療的劑量、給藥途徑及有無副作用產生。
–非藥物的氧氣治療、噴霧治療或物理治療的使用。
在仔細評值後,還要能與醫師討論並適時給予調整
之。










































66
–解釋與說明
–要讓病患了解自己的狀況,同時對在執行中的各項處
置要給予說明及再保證。
–維持身心的平靜,減少耗氧的活動
–在提供各項活動時,一定要考量到病患體力的負荷。
–談話會增加耗氧量,讓病患儘量減少說話。
–預防脹氣或便秘。因為腸內的空氣或便秘,會始橫膈
膜上升、抑制呼吸運動,而便秘更會因為排便時的用
力而增加耗氧量。
–不能讓病患出現焦慮、不安等情緒,以免呼吸中樞被
興奮而加重呼吸困難。











































–舒適護理的提供
–協助病患維持半坐臥的姿勢;躺向阻塞側是有所幫助的

–常規給予口腔護理,因為多數的呼吸困難病患常是張口
呼吸,易導致口腔黏膜乾燥。
–環境的調整
–病患所處環境中的溫度必須較低、不能太過潮濕,通風
要良好。同時要去除環境中的刺激原。可用小風扇增加
空氣的對流。
–提供非侵入性的輔助措施
–心理社會介入的非藥物處置,多由護理人員來提供之。


67










































68
咳嗽
?原因
–過多液體產生、吸入異物、刺激呼吸道上的接
受器
–藥物作用:服用血管收縮素轉換-抑制劑
(Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor)
–呼吸道阻塞
–惡性腫瘤










































69
護理處置
?提供增進舒適的護理
–調整病患為半坐臥式。
–環境的調整,溫度及濕度適中。
–口腔護理:多量的痰液及味道會影響病患的食慾,應
隨時保持口腔的清潔。
?執行促進咳痰的護理
–觀察水份的攝取量,一天可攝取1500c.c.,特別是在有
發燒或痰液黏稠時。
–善用Nebulizer,同時注意病患使用的正確性。
–姿位引流:可預防長時間同一姿勢導致痰液的滯留。










































70
咳血
原因:
?慢性支氣管炎(Chronic Bronchitis)
?支氣管擴張症(Bronchiectasis)
?肺癌
?其他:肺結核、黴菌感染、細菌性肺炎、
肺膿瘍(Lung Abscess)以及肺栓塞










































71
護理處置
–陪伴
–以深色的毛巾或床單覆蓋
–口腔護理
–側躺(向出血流向之那一側)
–維持病患的安靜及休息
–提供鎮靜安眠劑










































72
肋膜積水
原因:
?肺淋巴循環或靜脈回流受阻
?肋膜表面的炎症反應。
?淋巴循環阻塞。
?肺靜脈壓上升。
?其他原因:低蛋白血症、腎衰竭及肝衰竭










































73
護理處置
?病患有接受肋膜抽吸的處置,則必須更仔
細觀察呼吸狀況的變化











































74
上腔靜脈症候群
?原因
–縱膈腔的惡性腫瘤佔大部分。其中以肺癌(Lung
Cancer)比例最高。
–症狀是來自於阻塞處遠端的靜脈壓力上升,而
嚴重的程度則是與周邊血管繞道功能有關。










































75
護理處置
?必須視為急症而需要馬上處理,縮小縱膈
腔內腫瘤以減輕血管壓迫、改善靜脈回流
及消除症狀。
?皮膚照顧










































76
水腫問題與照護
































































































































護理處置
?藥物治療:Furosemide, Spironolactone
?皮膚護理:避免破損、感染
?徒手淋巴引流:打開淋巴結→由遠端到近端
?抬高肢體
?繃帶加壓:避免體液回流到肢體
?運動
?血液循環機























































































































































































































































































































































護理處置
?藥物治療:Furosemide, Spironolactone
?皮膚護理:避免破損、感染
?抬高患肢
?活動
?美足(手)護理:舒適臥位→熱敷→擦乳液
→按摩
?血液循環機










































88
神經系統問題與照護










































89
常見症狀
?顱內壓增高
?癲癇發作
?脊髓壓迫










































90
顱內壓增高
–原因
?腦水腫:常伴有周圍正常腦組織的水腫。
?靜脈回流受壓迫或阻塞。
?腦室阻塞:造成阻塞性水腦症。
?腦脊髓液回收不良或製造增加所產生的非阻
塞性水腦症。
?佔位性病變:如腦腫瘤或顱內血塊。










































91
護理處置
–詳細觀察與記錄病患之意識障礙程度及生
命徵象
–病患常伴有視覺或聽覺的障礙,或是無法
以言語表達,因此應盡力企圖與病患溝通
–抬高床頭30度
–接受腦室引流或腫瘤摘除等手術,應預防
感染的發生,並維持引流的通暢。












































92











































93
護理處置
–減少癲癇發作的刺激因子
–增加癲癇病患的安全
–應把床上的危險物品除去,並將床欄拉起以
防跌落。當癲癇發作時,不要情急之下用手
去撥開病患緊閉的嘴巴,而應用張口器。
–減輕對癲癇發作的不安













































94
脊髓壓迫
原因:
脊椎骨的骨轉移向後擠壓硬膜腔,而導致脊神
經受壓迫的症狀,或來自於脊椎旁病灶,經由
椎間孔直接侵犯至硬膜腔,而使該腔室內的神
經受腫瘤病灶的直接壓迫,甚至破壞。











































95
護理處置
–維持身體舒適度:協助翻身,給予最佳的
擺位。
–保持病患身體清潔:幫忙處理如廁。
–病床移位時應特別小心,以防脊髓受到另
一次的傷害。
–防止傷口感染
–鼓勵病患完成治療的療程,使脊髓壓迫的
問題有機會改善。











































96
全身性問題與照護










































97
常見症狀
?疲倦
?失眠
?脫水
?發燒
?流汗
?高血鈣症










































98











































99
護理處置
?若體力許可,每週安排2次各30分鐘的運動










































100











































101
護理處置
–建議病患在白天盡量維持活動,避免有小睡的
習慣,或可以選擇散步增加運動量。
–睡前應避免進食含咖啡因物質的食物。
–佈置一個舒適的環境有助於病患入眠。
–病患擔心睡覺中死亡,可陪伴增加安全感
–鼓勵病患分享心情、情緒及感受,並同理病患
的擔心、害怕的原因。
–給予心理支持及鬆弛技巧。










































102











































103
護理處置
–注意病患的口腔及皮膚護理
–移位或下床活動時應注意安全
–評估給液後對病患優缺點及病患的意願
–教導家屬按摩、美足護理、翻身擺位等










































104











































105











































106
護理處置
–先了解發燒的原因,再做適當的處置。
–增加病患舒適感
–補充水分及電解質
–建議病患暫時臥床休息,或同時給予止
痛劑減輕疼痛。










































107











































108
護理處置
–協助更衣、洗澡或擦澡,以避免因汗漬
積留皮膚引起搔癢。
–維持外在溫度維持低於體溫
–使用減壓床墊替代氣墊床










































109
高血鈣症
–局部骨骼破壞、1,25(OH)
2
維生素D合成增
加及造成骨質吸收的荷爾蒙或間介物質
(Cytokines)分泌。
–最為致命的一種急症,特別是多發性骨
髓瘤(Multiple Myeloma)或乳癌、肺癌、
腎臟癌等合併骨轉移之病患較常見










































110
護理處置
?補充水分
?監測輸出輸入量
?給予舒適護理,如口腔清潔、便秘處理
?衛教病患及家屬避免食用鈣片










































111
THE END
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